DICHIARAZIONE -MOD. 1
AL COMUNE DI MANTOVA
Settore Territorio e LL.PP. 
Servizio Gare e Appalti
Via Roma 39
46100 Mantova 

PROCEDURA NEGOZIATA, EX ART. 36 COMMA 2 LETT C) D.LGS. 50/2016, IN MODALITA’ TELEMATICA MEDIANTE PIATTAFORMA SINTEL DI ARCA REGIONE LOMBARDIA, PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI REALIZZAZIONE DI NUOVA PISTA CICLABILE, TRATTO CAVALCAVIA-VIALE POMPILIO - CUP I67H16000690004 - CIG 7598764A6A

Il sottoscritto ……………………………………………………………………………..…………………….. 
nato a…………………….…………………………………………………..il………………………………… C.F………………………………………….…., residente a ………………………………………………… in  qualità di……………………………………………….………….…………………………………………

DELL’IMPRESA/SOCIETÀ (indicare l’esatta denominazione) ……...……………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………….

Codice Fiscale…………………….……………………..…….Partita I.V.A. ……………………………….. 
Sede legale: ………………………………..…………………………………………(prov.……….………).
CAP………………………Via/P.zza………………………………………………………..…..…..n…………
Telefono……………………………………………….Fax …………………………………………………..
MAIL …………………………………………………………………………………………………………...
PEC ………………………………………………………………………………………………..……. 
(eventualmente) autorizzato a rappresentare legalmente detta impresa, giusta procura generale/speciale n.  .…………..….in data ……….……..……Notaio…………………………………….in……………………..., 

che partecipa alla gara in oggetto come:

□ Impresa individuale (D.Lgs. 50/2016 art. 45, comma 2, lett. a); (specificare tipo: artigiana, cooperativa, società)_____________________________________________________________; 
□ Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (D.Lgs. 50/2016 art. 45, comma 2, lett. b);
□ Consorzio tra imprese artigiane (D.Lgs. 50/2016 art. 45, comma 2 - lett. b);
□ Consorzio stabile (D.Lgs. 50/2016 art. 45, comma 2, lett. c);
□ Mandataria □ Mandante di un raggruppamento temporaneo (D.Lgs. 50/2016 art. 45, comma 2, lett. d);
□ tipo orizzontale 		□ tipo verticale			□ tipo misto
□ costituito
□ non costituito;
così composto:

Denominazione/ragione sociale	% lavori	
MANDATARIA 		
MANDANTE 1		
MANDANTE 2 		
MANDANTE 3 		

□ Mandataria di un consorzio ordinario ((D.Lgs. 50/2016 art. 45, comma 2, lett. e);
□ costituito 
□ non costituito;
□ Aggregazione di imprese di rete (D.Lgs. 50/2016 art. 45, comma 2, lett. f);
□ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;
□ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica; 
□ dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria; 
□ GEIE (D.Lgs. 50/2016 art. 45, comma 2, lett. g);

DICHIARA
essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato:

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (art. 46 DPR 445/2000) o SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ (art. 47 DPR 445/2000) attestante:
1. a) Dati anagrafici e di residenza del titolare (impresa singola), dei soci (per le società in nome collettivo), dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, del socio unico ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per gli altri tipi di società). 
In caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, le dichiarazioni devono essere rese da entrambi i soci.
N.B.: Indicare: per le persone fisiche, cognome e nome, data e luogo di nascita, C.F., comune residenza e carica sociale; per le persone giuridiche ragione sociale, sede e C.F. Per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario dell’offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l’apposito “Mod. 1 BIS”
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1. b) DIRETTORI TECNICI (cognome e nome, data e luogo di nascita, C.F., comune residenza, carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte):
N.B.: per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario dell’offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l’apposito “Mod. 1 BIS”
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1. c) Dati anagrafici e di residenza dei Direttori Tecnici, soci (per le società in nome collettivo), amministratori muniti di poteri di rappresentanza, soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), del socio unico ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per gli altri tipi di società) cessati nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando (art. 80 comma 3 D. Lgs. 50/2016):
(cognome e nome, data e luogo di nascita, C.F., comune residenza,, carica sociale e data di cessazione dall’incarico)
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2. □ che l’Impresa/Società’ è iscritta al n…………………………del Registro delle Imprese presso la CCIAA di……………………………………………………….………..dal……………………………, con durata prevista fino al ………………… ed esercita la seguente attività:…………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................

oppure

 □ che trattasi di organismo non tenuto all’obbligo di iscrizione in C.C.I.A.A
(nel caso si allega dichiarazione del legale rappresentante, resa in forma di autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000, con la quale si  dichiara l’insussistenza del suddetto obbligo di iscrizione alla C.C.I.A.A. e copia dell’Atto costitutivo e dello Statuto - la documentazione dovrà essere allegata alla documentazione amministrativa) 
oppure
 □ che trattasi di società cooperativa o consorzio di cooperative regolarmente iscritta all’Albo delle società cooperative tenuto dalla C.C.I.A.A. della provincia di ............................. 
oppure
 □ che trattasi di società cooperativa o consorzio di cooperative non tenuto all’iscrizione all’Albo delle società cooperative tenuto dalla C.C.I.A.A.
(nel caso si allegano: dichiarazione del legale rappresentante resa in forma di autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000,  con la quale si dichiara l’insussistenza di tale obbligo di iscrizione all’Albo e copia dell’Atto costitutivo e dello Statuto). 
3. □ che nei propri confronti non è stata emessa condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale per uno dei reati indicati all’art. 80 comma 1 lettere a) b) c) d) e) f) g) del D. D.Lgs. 50/2016;
(Qualora la sentenza abbia imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi ovvero abbia riconosciuto l’attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato o nei casi previsti al comma 7 dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016, l’operatore è ammesso a provare di aver risarcito o di essersi impegnato a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall’illecito e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti) 
ovvero, se presenti condanne,
□ di avere subito condanne relativamente ai reati indicati all’art. 80, comma 1, lettere a) b) c) d) e) f) g) del D. Lgs. 50/2016 : ________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________
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ai sensi dell’art.__________ del C.P.P ___________________________________________________
nell’anno_________________ e di aver __________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3 bis. □ che, nei confronti dei soggetti di cui al precedente punto 1.c), non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su chiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura  penale per uno dei reati indicati all’art. 80, comma 1, lettere a) b) c) d) e) f) g) del D. Lgs. 50/2016;
ovvero

□ che il soggetto ______________________________________________________, cessato nell’anno antecedente, ha subìto condanne ai sensi art.______ del C.P.P. relativamente ai reati indicati all’art. 80, comma 1, lettere a) b) c) d) e) f) g) del D. Lgs. 50/2016 in particolare: ___________________ _____________________________________________________________________________________ 

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nell’anno ________ e che sono stati adottati atti e misure di completa ed effettiva dissociazione dimostrabili con l’allegata documentazione _________________________________________________  

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(indicare se patteggiato, estinto, o altro)
4. che nei propri confronti non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’art. 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84, comma 4, del medesimo decreto;

5.  che, nei confronti dei soggetti di cui al precedente 1.c), non sussistono i motivi di esclusione di cui all’art. 80, commi 1 e 2 del D.Lgs. 50/2016;
6. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, o dei contributi previdenziali, secondo la Legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l’operatore economico (art. 80 c. 4 del D.Lgs 50/2016).

AGENZIA DELLE ENTRATE competente in ordine alle posizioni fiscali dell’impresa (compilare la tabella sottostante):

Ufficio	Indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel.	NOTE	

7. di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate, alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro, nonché agli obblighi di cui all’art. 30, comma 3, del D. Lgs. 50/2016 (art. 80 comma 5, lett. a, del D.lgs 50/2016);
8. □ di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

oppure (in caso di concordato preventivo con continuità aziendale)

□ di aver depositato il ricorso per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, oppure domanda di concordato preventivo ex art. 161, comma 6, del R.D. 16 marzo 1942, n. 267 (c.d. concordato in bianco) e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di……………..……………….. con autorizzazione n………..   del …………..; per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; 

□ di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186 del R.D. 16 marzo 19472, n. 267, giusto decreto del Tribunale di …………………………….. del…………; per tale motivo dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese 

9. di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la propria integrità o affidabilità (art. 80 comma 5, lett. c, del D.lgs 50/2016);

10. di non trovarsi in situazione di conflitto di interesse ai sensi dell’art. 42 comma 2 del D. Lgs. 50/2016 (art. 80 comma 5, lett. d, del D. Lgs.50/2016);

11. di non trovarsi nella situazione di cui all’art. 67 del codice dei contratti (art. 80 comma 5, lett. e, del D.Lgs. 50/2016);

12. di non essere stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto a contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 (art. 80 comma 5, lett. f, del D. Lgs. 50/2016);

13. □ l’assenza di iscrizione nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC, per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione, 
oppure
□ che è trascorso il periodo per il quale perdura l’iscrizione (art. 80 comma 5, lett. g, del D.Lgs. 50/2016)

14. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge n. 55/90,
oppure 
 □ che è trascorso almeno un anno dall’ultima violazione accertata definitivamente e che questa è stata rimossa (art. 80 comma 5, lett. h, del D.Lgs. 50/2016);

DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (Legge 12/3/1999 n. 68)
15. di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (art. 80, comma 5, lett. i, del D.Lgs. 50/2016) (barrare il caso che interessa):
□ di aver ottemperato al disposto della L. 68/99 art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;
oppure
□ di non essere assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;
Ufficio Provinciale del Lavoro (compilare la tabella sottostante):
Sede di	Indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel.		

16. di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 80, comma 5, lettera l) del D.Lgs. 50/2016;

17.  ai fini dell’art. 80, comma 5, lettera m) del D.Lgs. 50/2016 dichiara (barrare la voce che interessa):

•	di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
•	di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
•	di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente;

18.  che non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001 n. 165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver conferito incarichi ai soggetti di cui al citato art. 53 comma 16-ter (ex dipendenti di pubbliche amministrazioni che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle medesime amministrazioni nei confronti dell’impresa concorrente destinataria dell’attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri) per il triennio successivo alla cessazione  del rapporto di pubblico impiego);

19. che non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 35 del d.l. n. 90/2014 (ovvero di non essere società o ente estero, per il quale, in virtù della legislazione dello Stato in cui ha sede, non è possibile l’identificazione dei soggetti che detengono quote di proprietà del capitale o comunque il controllo oppure che nei propri confronti sono stati osservati gli obblighi di adeguata verifica del titolare effettivo della società o dell’ente in conformità alle disposizioni del decreto legislativo 21 novembre 2007, n. 231);

20. di aver preso visione e di accettare incondizionatamente i patti e le condizioni contenute nella lettera di invito e nel progetto esecutivo approvato e che tutti i documenti di appalto sono sufficienti ed atti ad individuare completamente i lavori oggetto dell’appalto ed a consentire l’esatta valutazione di tutte le prestazioni e relativi oneri connessi, conseguenti e necessari per l’esecuzione a regola d’arte dei lavori;

21. di ritenere remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a) delle condizioni contrattuali e degli oneri, compresi quelli eventuali in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;
b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono aver influito o influire sia sulle prestazioni del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta;

22. di avere perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l'appalto oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni del capitolato, di tutte le condizioni locali, nonché delle circostanze generali e particolari che possono avere influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell'offerta presentata; 

23. di non essere componente di altro Consorzio o di alcuna altra A.T.I. partecipante alla gara;

24. di essersi recato sui luoghi dove devono essere effettuati i lavori e di aver preso conoscenza delle condizioni locali, nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e delle condizioni contrattuali e di possedere l’attrezzatura necessaria per l’esecuzione dei lavori;

25.  di garantire la disponibilità ad avviare l’esecuzione dei lavori anche prima della sottoscrizione del contratto e sotto riserva di legge, nel rispetto di quanto stabilito dall’art. 32, commi 8 e 13, del D. Lgs. 50/2016; 

26. che la ditta è in possesso di attestato SOA per le seguenti categorie e classi:
Cat.: ……….……..….… Cl.:…………………	Cat.: ………………… Cl.:……………….………
Cat.: ……….……..….… Cl.:…………………	Cat.: ………………… Cl.:……………….………
Cat.: ……….……..….… Cl.:…………………	Cat.: ………………… Cl.:……………….………

27. In caso di subappalto (anche per mandanti in RTI)
di essere consapevole che al subappalto si applica la disciplina dell’art. 105 del D.Lgs. 50/2016 e che la parte dei lavori da subappaltare, nel rispetto del capitolato speciale, è la seguente: 
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_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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(l’impresa dovrà attenersi a quanto espressamente indicato nell’art. 105 del D.Lgs. n. 50/2016; l’eventuale dichiarazione generica di avvalersi del subappalto o del cottimo, carente delle indicazioni richieste, o l’omissione della dichiarazione stessa, comporta l’impossibilità di ottenere l’autorizzazione al subappalto o al cottimo delle forniture pertinenti l’appalto) 

28. di impegnarsi a mantenere valida e vincolante la propria offerta per 180 giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte;

29. di possedere o di impegnarsi a costituire, prima dell’esecuzione delle prestazioni oggetto del presente appalto, una polizza assicurativa di responsabilità civile, come previsto dal capitolato speciale e di impegnarsi a fornire la comprova in originale ;

30. di aver formulato l’offerta esclusivamente in proprio, senza averla posta a conoscenza di alcun altro soggetto;

31. di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a stipulare il contratto nel giorno e nell’ora comunicate dall’Amministrazione Comunale, consapevole che qualora entro il termine fissato l’impresa non provveda agli adempimenti richiesti (quali ad esempio, presentazione cauzioni, polizze, certificazioni, ecc.) la Stazione Appaltante potrà procedere ad aggiudicare il servizio alla ditta che segue in graduatoria con incameramento della cauzione provvisoria;

32. di essere a conoscenza che l’Amministrazione Comunale si riserva di procedere d’ufficio a verifiche anche a campione in ordine alla veridicità della dichiarazione;

33. di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa impresa verrà esclusa dalla procedura per la quale è rilasciata o, se risultata aggiudicataria, decadrà dall’aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata, e l’Amministrazione Comunale procederà ad escutere la cauzione provvisoria rilasciata;

34. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

35. di autorizzare l’Amministrazione a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara, qualora un partecipante alla stessa eserciti - ai sensi del D.Lgs n. 241/90 - la facoltà di “accesso agli atti;

36. in caso di affidamento, di assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari ai sensi della Legge 13 agosto 2010 n. 136.

DATA___________________________		TIMBRO DELLA SOCIETA’ E 
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

__________________________________

Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità del soggetto firmatario